¿Cuáles son las infecciones neonatales?
Después del nacimiento, el recién nacido a término y especialmente el bebé prematuro son muy vulnerables a las infecciones y es esencial una higiene rigurosa para evitar esta infección posnatal. La infección neonatal es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. El diagnóstico debe hacerse pronto para poder iniciar rápidamente un tratamiento eficaz. El tratamiento es urgente porque una infección puede complicar la vida de un recién nacido en pocas horas.
- Infecciones neonatales, ¿qué es?
- Diagnóstico de infecciones neonatales
- Infecciones neonatales: exámenes y pruebas adicionales
- Tratamiento de las infecciones neonatales
- La listeriosis del recién nacido
- Infecciones bacterianas postnatales
- Septicemia bacteriana
- Meningitis purulenta neonatal
- Infecciones respiratorias
- Peritonitis
- Gastroenteritis
- Osteoartritis
- Infección del tracto urinario (pielonefritis)
- Prevención de las infecciones neonatales
Infecciones neonatales, ¿qué son?
La infección neonatal es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad. Afecta a más del 1% de los nacimientos y al 10-15% de los recién nacidos admitidos en una unidad de cuidados intensivos. En las infecciones neonatales se distinguen arbitrariamente varias etapas cronológicas. Durante toda la vida intrauterina, el embrión y luego el feto corren el riesgo de ser afectados por diversos agentes infecciosos transportados por la madre: bacterias, virus o parásitos. Estas son conocidas como "embriono-foetopatías". Durante el período perinatal, las infecciones bacterianas son frecuentes y graves, es decir, infecciones prenatales y perinatales (durante el parto). Después del nacimiento, el recién nacido a término y el bebé prematuro son muy vulnerables a las infecciones y es esencial una higiene rigurosa para evitar esta infección postnatal.
El papel de los anticuerpos
Hay varias variedades de inmunoglobulinas (Ig) o anticuerpos - IgG, IgM e IgA.
Sólo la IgG de la madre cruza la placenta y se encuentra en la sangre del feto y luego del recién nacido. Tienen un papel importante contra la infección porque representan la mayoría de los anticuerpos antibacterianos y antivirales.
Las IgM maternas son moléculas demasiado grandes para cruzar la placenta. El feto hace muy pocos y el recién nacido nace con un nivel muy bajo de IgM.
Si el feto ha sido infectado, ha desarrollado IgMs en el útero, que son por lo tanto sus propios anticuerpos de defensa contra la infección. Al nacer, el nivel de IgM del niño se usará para diagnosticar la infección perinatal cuando el nivel sea alto.
La IgA de la madre no cruza la placenta. El feto sintetiza muy poco, esté o no infectado.
Si el análisis de IgA en un recién nacido muestra altos niveles de IgA, significa que se ha realizado una transfusión madre-fetal, es decir, que la sangre de la madre se ha mezclado con la sangre del bebé durante, por ejemplo, las maniobras obstétricas hemorrágicas.
Esta transfusión materno-fetal también es responsable del paso de IgM de la madre a la sangre del niño.
Por lo tanto, cuando un recién nacido tiene un alto nivel de IgM, se tendrá que hacer una diferencia entre una infección y una transfusión. La determinación simultánea de IgA permite esto: ausente, certifican la infección; alto, prueban la transfusión.
Diferencias entre embriopatías y fetopatías
Hay tres períodos en el desarrollo del óvulo humano a partir de la fertilización.
Durante los primeros veinte días hay una intensa multiplicación de células indiferenciadas. Cualquier agresión seria lleva a la muerte del huevo.
Los tres primeros meses corresponden a la diferenciación de tejidos y órganos, lo que se denomina embriogénesis. Una infección en esta etapa puede determinar la muerte del embrión o múltiples malformaciones. Los diferentes órganos se forman según un programa cronológico preestablecido y siempre idéntico. Dependiendo de la fecha de la infección, la malformación se referirá a tal o cual órgano que se estaba formando cuando se produjo la infección. Estas son las "embriopatías".
Los últimos seis meses de embarazo corresponden al crecimiento del embrión que se ha convertido en feto. Las infecciones en esta etapa dan lugar a la "fetopatía".
Hay diferentes circunstancias que sugieren una embriono-foetopatía en un recién nacido.
Este es el caso, en particular, en el caso de una dismadurez inexplicable, una malformación visceral o en el caso de una sepsis neonatal, que es una combinación variable de varios elementos:
- Una alteración del estado general con tez gris, palidez, ictericia temprana o prolongada, edema o esclerema, hipotermia o fiebre.
- Un aumento del volumen del hígado y del bazo (hepatoesplenomegalia).
- Los signos de la piel son púrpura, eritema, burbujas...
- Apnea respiratoria, polipnea de acidosis...
- Problemas digestivos, rechazo a la alimentación, vómitos, diarrea, meteorismo abdominal, estancamiento de la curva de peso...
- Problemas de comportamiento, lloriqueos continuos...
- Trastornos neurológicos mala gesticulación, niño demasiado somnoliento o por el contrario hiperexcitable, asimetría o desaparición de un reflejo primario, convulsiones, anormalidades de tono etc...
En la práctica, cualquier recién nacido que no se encuentre bien es sospechoso de infección neonatal hasta que se demuestre lo contrario.
Las infecciones microbianas del recién nacido
La contaminación prenatal del feto puede producirse por vía sanguínea a través del cordón umbilical y la placenta o principalmente por vía ascendente a través del cuello uterino.
La infección bacteriana puede causar la muerte en el útero o un parto prematuro. Los signos clínicos de infección son muy tempranos en el recién nacido.
La contaminación intraparto puede ocurrir cuando el saco de agua se rompe prematuramente, facilitando la infección del líquido amniótico con gérmenes vaginales, o al pasar por el canal de nacimiento infectado. El recién nacido se contamina al ingerir o inhalar los gérmenes y las manifestaciones clínicas aparecen unas horas o días después del nacimiento.
Entre los gérmenes más frecuentes se encuentran el Estreptococos B, seguido por el Escherichia coli. Otros agentes también pueden estar involucrados: E.coli, estafilococos, listeriosis, gonococos, anaerobios etc....
Diagnóstico de infecciones neonatales
Debe ser temprano para que el tratamiento efectivo comience rápidamente. Se basa en el examen clínico y algunas pruebas complementarias. Las siguientes nociones deben ser buscadas por el médico durante la entrevista con la madre: una infección urinaria (cistitis, pielonefritis...), una infección vaginal (secreción o leucorrea), una infección respiratoria (estado gripal), un estado febril inexplicable con dolor lumbar.
La historia del parto debe ser reconstruida cuidadosamente para buscar signos de infección:
- Un saco de agua roto más de 12 horas antes de la expulsión.
- Un líquido amniótico teñido o un olor fétido.
- Un trabajo de parto largo y difícil.
- Reanimación del recién nacido en condiciones de asepsia cuestionable.
- Fiebre en la madre durante o después del parto.
- Un aspecto patológico de la placenta, el cordón o las membranas.
El pediatra busca signos de sepsis neonatal. En la práctica, se sospecha que cualquier recién nacido que no se encuentre bien está infectado.
Infecciones neonatales: exámenes y pruebas adicionales
Son importantes:
- El recuento sanguíneo puede ser una guía de diagnóstico útil cuando hay anemia, hiperleucocitosis o trombocitopenia (= recuento de plaquetas inferior a 100.000/mm 3 ). La proteína C-reactiva CRP, un marcador de inflamación, es útil de 48 a 72 horas después del nacimiento.
- El estudio de la coagulación de la sangre proporciona información valiosa cuando se aumenta la fibrina o cuando hay signos de coagulación intravascular diseminada (CIV). Un nivel elevado de bilirrubina conjugada, hipoglucemia, acidosis recurrente son argumentos adicionales.
- La radiografía de tórax puede mostrar signos de infección.
- En caso de sospecha, los frotis de placenta con cultivos y especialmente los cultivos de sangre del niño son el examen de referencia. La punción lumbar es sistemática en el recién nacido que no está bien.
El descubrimiento del germen responsable es el principal objetivo de las investigaciones. Se busca en la sangre, la orina, el tracto genital y la placenta de la madre. En el recién nacido, un frotis del líquido de aspiración gástrica puede ser muy útil para mostrar los gérmenes directamente bajo el microscopio. También se toman muestras bacteriológicas de la piel, la nariz, los ojos, los oídos, la tráquea y el recto. Los cultivos de sangre y el examen citobacteriológico de la orina (E.C.B.U.) son sistemáticos. Para ciertos gérmenes, las técnicas modernas pueden revelar antígenos solubles en suero y orina.
Tratamiento de las infecciones neonatales
Es urgente porque una infección puede llevar a un recién nacido a un triste desenlace en cuestión de horas. Se inicia inmediatamente después de que se toman las muestras bacteriológicas sin esperar los resultados. Es mejor tratar mal que tratar demasiado tarde. El tratamiento utiliza combinaciones de 2 antibióticos de amplio espectro, por vía intravenosa, en combinación bactericida. Si el niño muestra signos graves de infección, se le administran tres antibióticos. La duración del tratamiento es de 2 a 4 semanas dependiendo del curso de la enfermedad. El antibiograma y el estudio del poder bactericida permiten adaptar el tratamiento lo mejor posible a partir de entonces según los gérmenes identificados por el laboratorio.
A este tratamiento antibiótico hay que añadirle el reequilibrio hidroelectrolítico y calórico, el mantenimiento del equilibrio térmico en la incubadora, el mantenimiento de una buena hemodinámica y una correcta función respiratoria, el posible tratamiento de las convulsiones o la ictericia, la intercambio-transfusión en caso de trombocitopenia grave, C.I.V.D. o ictericia nuclear.
Si, después de iniciar un tratamiento con antibióticos, las muestras bacteriológicas y el progreso demuestran la ausencia de infección, el tratamiento se detiene. Este tratamiento habrá sido inútil pero seguro. La actitud opuesta podría haber matado al niño en caso de infección.
El pronóstico depende de la edad de la infección, el diagnóstico y el tratamiento precoces, la sensibilidad de los gérmenes a los antibióticos, la gravedad del cuadro clínico y las posibles complicaciones (hemorragias cerebro-meníngeas, neumotórax, C.I.V.D.).
La listeriosis del recién nacido
La listeriosis es causada por el bacilo listeria monocytogenes. Su frecuencia está disminuyendo. El recién nacido puede estar contaminado por la hematogénesis transplacentaria, por la contaminación amniótica que asciende desde el cuello del útero tras la ruptura prematura de las membranas, por la infección placentaria local de origen endometrial, por la contaminación durante el parto y, por último, por la contaminación postnatal a través del contacto con un niño infectado.
El germen no cruza la placenta antes del 5º mes de embarazo y por lo tanto no causa embriopatía. Después del 5º mes de embarazo, la listeriosis se manifiesta como una septicemia que afecta al feto o al recién nacido. Cuando la contaminación es temprana o masiva, puede acabar en muerte fetal. La listeriosis sería responsable del 1,6% de los abortos espontáneos.
La listeriosis nodular diseminada es la forma más grave de septicemia. El parto tiene lugar antes del término tras la ruptura prematura de las membranas. La madre está febril durante el parto. El líquido amniótico contiene meconio. El niño presenta signos de sufrimiento neurológico precoz (hipotonía, convulsiones, etc...), una tez gris y cianótica, dificultades respiratorias, problemas digestivos, un hígado grande, un bazo grande, secreción nasal y ocular, un sarpullido en la piel.
El germen se encuentra en el líquido cefalorraquídeo, en cultivos de sangre y en muestras periféricas (nariz, garganta, oídos, ojos, estómago, placenta, meconio). La evolución suele ser fatal a pesar del tratamiento.
La listeriosis también puede manifestarse después de unos días de latencia como meningitis neonatal.
Hay formas atenuadas en las que todo se reduce a una conjuntivitis banal, un aumento del volumen del hígado y/o del bazo o una púrpura. Las formas inadvertidas son muy comunes.
Infecciones bacterianas posnatales
Los recién nacidos sanos al nacer tienen más probabilidades de infectarse después del nacimiento si no se siguen las normas de higiene. Las fuentes de infección son diversas.
La sepsis con localizaciones meníngeas, respiratorias, renales o articulares supuradas es posible desde un catéter o equipo de infusión. Los procedimientos de reanimación son una fuente importante de contaminación. La alimentación por sonda y los biberones pueden causar infecciones gastrointestinales. Las manos del personal de maternidad pueden contaminarse a través del contacto con otros bebés, la ropa, los lavabos, la ropa, el equipo, etc.
Los gérmenes implicados son a menudo gérmenes Gram-negativos como E. coli, piocianinas, proteus, salmonela, klebsiella etc...
Septicemia bacteriana
El cuadro es bastante claro: condición general alterada, tez gris, palidez, ictericia temprana, hígado grande, bazo grande, erupción cutánea, trastornos respiratorios, trastornos digestivos, hinchazón abdominal, pérdida de peso, trastornos neurológicos, etc.
Meningitis purulenta neonatal
Los signos pueden ser discretos y el diagnóstico puede retrasarse: cloniasis localizada (espasmos musculares), niño demasiado somnoliento o irritable, lloriqueo continuo o llanto quejumbroso, tono anormal, ictericia temprana o prolongada, palidez, deshidratación inexplicable, cianosis, apnea, problemas digestivos (rechazo a la slimentación, vómitos, diarrea), hipotermia o fiebre, cuello demasiado blando, fontanela tensa, etc.
En realidad, la punción lumbar es sistemática en cualquier recién nacido que se encuentre mal porque es la única manera de hacer un diagnóstico temprano. Los gérmenes más frecuentemente responsables son los estreptococos beta-hemolíticos del grupo B y el colibacilo presente en el tracto genital femenino. Después de la primera semana de vida, los gérmenes más comunes son el staphylococcus aureus, klebsiella, enterobacter, citrobacter y pseudomonas. Sólo un tratamiento iniciado a tiempo da esperanza de una cura sin secuelas.
Las secuelas son posibles: hidrocefalia, epilepsia, sordera, déficit visual, retraso mental, diabetes insípida, pubertad precoz, trastornos del comportamiento, etc.
Infecciones respiratorias
Pueden estar latentes. Los signos de dificultad respiratoria, las alteraciones en el ritmo respiratorio son a veces sugestivas. Las radiografías de tórax se toman sistemáticamente en los recién nacidos enfermos y permiten así hacer un diagnóstico.
Peritonitis
El objetivo de los cuidados umbilicales es evitar que los gérmenes lleguen al peritoneo o a la corriente sanguínea a través del ombligo.
En el caso de la contaminación por vía umbilical, se produce un deterioro progresivo del estado general con vómitos, hinchazón abdominal, diarrea y luego el cese del tránsito. El abdomen es grande, firme y doloroso. El ombligo rezuma, rodeado de una piel edematosa y azulada. Una radiografía sin preparación del abdomen muestra signos evocadores. El tratamiento consiste en una aspiración gástrica continua y controlada, una terapia masiva de antibióticos y un balance hidroelectrolítico y calórico.
Gastroenteritis
Se revelan por los vómitos y la diarrea. Los gérmenes más comunes involucrados son E. coli, salmonela y estafilococos. La Candida albicans y los virus también se encuentran como agentes infecciosos. La coprocultura es a veces útil. El tratamiento implica el uso de antibióticos intestinales. El mayor riesgo es la deshidratación. La sepsis es posible.
Osteoartritis
Se sientan mayormente en la cadera y el hombro. El diagnóstico es difícil y urgente. Uno piensa en ello frente a una inercia de la extremidad después de un período de movilidad normal. La movilización de la articulación es dolorosa. La radiografía muestra un engrosamiento de los tejidos blandos y un ensanchamiento del espacio articular del lado sano. Todas las demás articulaciones deben ser revisadas. A menudo, la osteomielitis se extiende a la articulación. El diagnóstico se basa en la punción articular que recoge el pus e identifica el germen. El tratamiento es largo y complicado; se basa en la inmovilización con yeso y una importante terapia de antibióticos.
Infección del tracto urinario (pielonefritis)
Se detecta mediante un examen citobacteriológico urinario. A menudo revela una malformación urinaria a esta edad y requiere una ecografía renal y luego una cistografía retrógrada.
Prevención de las infecciones neonatales
El tratamiento preventivo es primordial. Se reduce a la asepsia de todos los gestos, incluso los más insignificantes, por todos los cuidados que se dan al recién nacido. En la sala de partos, los procedimientos de reanimación deben ser asépticos. El equipo estéril de un solo uso es un importante paso adelante en este sentido.
En las salas de maternidad y las salas de hospital, las manos deben lavarse antes y después de cada manipulación de los niños, las manos deben limpiarse en toallas de papel desechables (las toallas de tela se ensucian rápidamente), los biberones y las tetinas deben esterilizarse, y los objetos limpios y sucios deben pasarse por diferentes pasajes.
Cabe recordar que, a pesar de los medios médicos modernos, la infección sigue siendo una de las principales causas de muerte de los recién nacidos y que es indispensable la prevención con medios de higiene sencillos.
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