Lesion del Esfínter Anal en el Parto Vaginal
El esfínter anal consta de dos anillos concéntricos de fibras musculares, uno interno y otro externo, que están bajo control involuntario y voluntario, respectivamente. Estas fibras rodean el canal anal y evitan que las heces escapen involuntariamente hasta que se desee la defecación.
La principal causa de la mayoría de las lesiones del esfínter anal es el parto vaginal. Estas lesiones obstétricas del esfínter anal se han relacionado con varias complicaciones crónicas de la madre, incluidas las dificultades para la intimidad, la incontinencia anal y la reducción general de la calidad de vida.
Los factores de riesgo incluyen:
- Edad materna.
- Circunferencia de la cabeza fetal de 35 cm o más.
- Peso del bebé al nacer: más de 4 kilos.
- Segunda etapa prolongada.
- Cualquier presentación del bebé en el parto que no sea posición cefálica anterior (de cabeza).
- El uso de oxitocina durante el trabajo de parto.
- Embarazo prolongado de más 40 semanas.
- Primiparidad.
- Cesárea previa.
- Edad materna avanzada.
- Parto instrumental, especialmente el uso de fórceps.
- Episiotomía de línea media.
Estos factores pueden clasificarse claramente como modificables, como el uso de episiotomía y aumento de oxitocina, y no modificables, incluidas las características materno-fetales.
Posición de nacimiento
La posición de litotomía (apoyada sobre la cabeza, torso y nalgas, con las piernas levantadas y apoyadas sobre los complementos de la mesa quirúrgica o de exploración) es utilizada en la mayoría de los partos hospitalarios se asocia con la mayor incidencia de lesiones anales durante el parto. El uso del taburete de nacimiento y la posición en cuclillas también tiene una incidencia algo mayor. Las razones de este fenómeno son complejas.
Se cree que, en algunas mujeres, al menos, la posición de la litotomía produce una sensación de presión mejorada en el perineo que disminuye la capacidad de la mujer para regular su empuje hacia abajo. Esto puede llevar a una expulsión demasiado rápida del bebé con traumatismo en el complejo del esfínter anal. Otra razón podría ser que en esta posición el esfínter está expuesto a una mayor presión que con otras posturas.
Orden de nacimiento
El orden de nacimiento también juega un papel en la incidencia de las lesiones anales obstétricas. Las mujeres que se someten a un parto vaginal después de una cesárea (PVDC) tienen la tasa más alta de lesión anal, seguidas por las mujeres nulíparas (primerizas). Solo el 1.3 por ciento de las mujeres que ya habían dado a luz tenían esta complicación traumática, pero el 5.7 por ciento de las nulíparas y el 10.6 por ciento de las mujeres que estaban bajo PVDC. Aun así, las tasas de lesiones más bajas se encuentran persistentemente entre aquellas que dieron a luz a sus bebés de pie, independientemente de la paridad. Las tasas más altas ocurrieron en la posición de litotomía, así como un mayor riesgo observado con la posición en cuclillas y el uso del asiento de nacimiento.
Tratamiento y complicaciones
La reparación primaria cuidadosa del esfínter rasgado debe hacerse después del parto por un profesional experimentado, utilizando suturas absorbibles de larga duración. Esto debe ser seguido de un seguimiento meticuloso en las visitas posparto para evitar cualquier otro síntoma o empeoramiento. El seguimiento debe hacerlo alguien que sea experto en este campo.
En algunas pacientes, la lesión se reconoce tardíamente, y estos casos pueden tratarse con medicamentos para estreñimiento y fisioterapia. Si estos fallan, y si el esfínter se rompe significativamente, se intenta la reparación quirúrgica electiva con suturas absorbibles de larga duración. En todos los casos, las suturas caerán con el tiempo. Por esta razón, la estimulación del nervio sacro se usa a menudo para estimular y fortalecer los reflejos rectales en estos pacientes.
La lesión del esfínter conduce a la incontinencia fecal en cualquier lugar entre el 15 y 60 por ciento de los casos. La prevalencia de esta complicación aumenta con el tiempo en estas mujeres.
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